CARA MENGIKUTI TENDER PROYEK Bagian 5, Data Isian Kualifikasi

Data Isian Kualifikasi adalah form yang berisikan pernyataan-pernyataan serta data-data perusahaan yang diwakili secara sah.

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:	__________[nama wakil sah jika badan usaha]
Jabatan	:	__________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]
Bertindak untuk dan atas nama	:	PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Alamat	:	__________
Telepon/Fax	:	__________
Email	:	__________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1.	Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi)	:	__________
2.	Status	:	Pusat
3.	Alamat Kantor Pusat	:	__________
	No. Telepon	:	__________
	No. Fax	:	__________
	E-Mail	:	__________
4.	Alamat Kantor Cabang	:	__________ __________ __________ __________
	No. Telepon	:
	No. Fax	:
	E-Mail	:

B. Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha_______
2. Masa berlaku izin usaha	:	__________
3. Instansi pemberi izin usaha	:	__________

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________	:	_______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin	:	__________
3. Instansi pemberi izin	:	__________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.	Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
	a. Nomor Akte	:	__________
	b. Tanggal	:	__________
	c. Nama Notaris	:	__________
2.	Akta Perubahan Terakhir
	a. Nomor Akte	:	__________
	b. Tanggal	:	__________
	c. Nama Notaris	:	__________

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.	Nama	No. KTP	Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.	Nama	No. KTP	Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No.	Nama	No. KTP	Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak	:	__________
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir	:	No.______tanggal _______
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23; 3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN	: : : : :	No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______
d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]	:	No. ________tanggal ______

G. Data Pengalaman Perusahaan

No.	Nama Paket Pekerjaan	Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan	Lokasi	Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen		Kontrak		Tanggal Selesai Menurut
				Nama	Alamat/ Telepon	No/ Tanggal	Nilai	Kontrak	BA Serah Terima
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi

____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]

NB: Kalau membaca dan menyimak mulai dari surat penawaran, Fakta Integritas, sampai dengan Data Isian Kualifikasi, maka pelaksanaan pengadaan barang dan jasa akan berjalan dengan lancar.

Posted in: pelelangan